פוליסת ביטוח תאונות אישיות מכסה אירוע הגורם לנזק גופני בלתי צפוי שנגרם ע"י אמצעי חיצוני וגלוי לעין.
היסוד הראשון בהגדרה הנו "נזק גופני". כלומר, על-מנת שתביעת המבוטח תתקבל - תנאי ראשוני הוא שייגרם לו נזק גופני חיצוני אך גם נזק לאיבר גוף פנימי.
בתי המשפט פסקו כי גם נזק לאיבר פנימי ייחשב כנזק גופני לצורך הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה. לאור זאת, עשויה להתקבל תביעתו של מבוטח שסבל מהתקף לב שפרץ לאחר ויכוח אלים או סערת רגשות פתאומית.
היסוד השני בהגדרת מקרה הביטוח הנו "נזק בלתי צפוי". משמעות הדבר הנו כי על הנזק להיגרם בשל אירוע בלתי צפוי ולא מאירוע קבוע אשר היה צפוי להתקיים. יצוין כי העובדה שהנזק נגרם בעת ביצוע פעולה שגרתית לא תשלול בהכרח את הכיסוי הביטוחי שכן שאלת הנזק הבלתי צפוי היא המפתח וגם סבל אשר נפגע עקב הרמת משא כבד עשוי לזכות בתביעה באם נגרם לו נזק בלתי צפוי כאירוע חד פעמי.
יסוד נוסף בהגדרת מקרה הביטוח הנו תנאי כי הנזק ייגרם ע"י אמצעי חיצוני וגלוי לעין או ע"י הפעלת כוח פיזי. בית המשפט צמצמו הגדרה זו וכיום די שהמבוטח יוכיח כי הנזק נגרם על-ידי כח פיזי חיצוני כלשהו על-מנת שיסוד זה יתקיים. די לדוגמא שהמבוטח יוכיח אירוע חיצוני כלשהו כגון תנועה לא טובה של האגן או של הברך.
