מה נחשב כתאונת עבודה?
תאונת עבודה מוגדרת בחוק הביטוח הלאומי כתאונה שארעה לנפגע תוך כדי ועקב העבודה, לרבות במהלך העבודה, בדרך לעבודה או בחזרה ממנה. בנוסף ישנם מקרים הקבועים בחוק של מחלות מקצוע והפסיקה הוסיפה מקרים של מחלות מקצוע שאינן מוגדרות בחוק כ"מיקרוטראומה" - רצף אירועים זעירים קבועים הגורמים למחלה או לנכות.
|
|
האם גם עצמאי זכאים לפיצוי בגין תאונות עבודה?
כן, בתנאי שהוא רשום במוסד לביטוח לאומי ומשלם דמי ביטוח.
|
|
מהם דמי פגיעה במקרה של תאונת עבודה?
דמי פגיעה נועדו לפצות את הנפגע על אובדן שכר או הכנסה עקב תאונת עבודה והם משולמים עבור תקופת הזמן ששהה בתקופת מחלה, לא עבד בכל עבודה ולכל היותר עבור 91 יום, הנמנים ממחרת יום הפגיעה.
|
|
מה ההבדל בין מענק לקצבת נכות?
מבוטח שעקב פגיעה בעבודה נגרמה לו נכות רשאי להגיש תביעת נכות. הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי קובעת את דרגת הנכות לפי רשימת ליקויים רפואיים שמוגדרת בקובץ התקנות של הביטוח הלאומי. ככל שנקבעה למבוטח נכות צמיתה הקטנה מ-20% (וגדולה מ-9%) זכאי המבוטח לתשלום חד פעמי המכונה מענק נכות אם הנכות הינה בשיעור 20% ומעלה זכאי הנפגע לקצבה חודשית המשולמת מידי חודש בחודשו.
|
|
האם ניתן לערער על החלטות הביטוח הלאומי שלא להכיר בתאונה כתאונת עבודה?
כן, על קביעת המוסד לביטוח לאומי בעניין זה ניתן לערער/להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה.
|
|
האם ניתן לערער על דרגות נכות שנקבעו בועדות רפואיות בביטוח הלאומי?
כן, על קביעת הועדה הרפואית בדבר דרגת הנכות אפשר לערער לפני הועדה הרפואית לעררים. מועד הערר - תוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הועדה הרפואית. גם המוסד לביטוח לאומי רשאי לערער על החלטת הוועדה הרפואית בפני הוועדה הרפואית לעררים. על החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתן לערער בשאלות נמשפטיות בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה.
|
|
במידה והנפגע בתאונת עבודה נפטר, לאלו זכויות מביטוח לאומי זכאים שאריו?
אלמן או אלמנה וילדיו של הנפגע בתאונת עבודה (ובנסיבות מסוימות גם: הורים, אחים, סב או סבתא שהמבוטח היה מפרנסם) זכאים לגמלת תלויים. בנוסף, ישנה זכאות בתנאים מסויימים לדמי מחייה לילדים, מענק פטירה, ולהטבות נוספות.
|
|
מהי פוליסת אובדן כושר עבודה?
ניתן לחלק את פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה לשלושה סוגים עיקריים:
1. פוליסת ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא כפי עיסוקו הספציפי של המבוטח – מצב בו המבוטח נפגע מתאונה או מחלה ואינו כשיר כלל לעבוד במקצוע הספציפי בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות.
2. פוליסת ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא שאינה לפי עיסוקו הספציפי של המבוטח – מצב בו המבוטח נפגע מתאונה או מחלה ואינו כשיר לעבוד במקצוע בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות, ואף אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.
3. פוליסה המקנה פיצוי אך ורק אם המבוטח אינו יכול עוד לעבוד באיזושהי עבודה עבור תגמול או רווח - זוהי הפוליסה הנחותה מכולן.
ישנן פוליסות ביטוח בגין אובדן כושר עבודה אשר כוללות גם ביטוח בגין אובדן כושר עבודה חלקי (החל מ- 25%), במסגרתן ישנה זכאות לתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לכושר העבודה החלקי.
|
|
אלו נימוקים יכולות חברות הביטוח להעלות בדחיית תביעת פוליסת אובדן כושר עבודה?
קיימים שלושה נימוקים מרכזיים לדחיית תביעתך על ידי החברה המבטחת:
1. תנאי מקרה הביטוח אינם מתקיימים – חברת הביטוח סבורה כי אינך נמצא במצב של אבדן כושר עבודה כפי הקבוע בפוליסה. למשל, אינך מקיים אחר דרישות דרגת אי הכושר, או שאתה יכול לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים פרט למקצועך ההולמים את ניסיונך, הכשרתך והשכלתך.
2. אי גילוי והסתרת פרטים בהצהרת הבריאות– חברת הביטוח טוענת כי בעת ההצטרפות לביטוח הפרת את חובת הגילוי והסתרת ממנה פרטים ומידע רפואי אשר היה משנה את עמדתה ביחס להכנסתך לביטוח אצלה. כלומר, הטענה היא כי אם הייתה יודעת את מלוא הפרטים הייתה גובה ממך דמי ביטוח גבוהים יותר, מחריגה מצבים רפואיים מסוימים או לא מבטחת אותך כלל.
3. חריג לכיסוי הביטוחי – תנאי המופיע בפוליסת הביטוח ואשר שולל את הכיסוי הביטוחי במידה והוא מתרחש. למשל, תנאי בפוליסה לפיו מבוטח אשר מאבד את כושרו לעבוד בשל שימוש בסמים או צריכת אלכוהול או כתוצאה ממעשה מכוון שלו עצמו דוגמת נסיון התאבדות, אינו זכאי לתגמולי הביטוח.
|
|
האם ניתן לתבוע גם את המעביד וגם את ביטוח לאומי?
בהחלט ניתן, התביעה נגד ביטוח לאומי אינה חוסמת את הנפגע מהגשת תביעה נגד המעסיק, בגין פגיעה שארעה לנפגע במהלך עבודתו אם הפגיעה הינה בעקבות רשלנות במעשה או מחדל מצד מעסיקו. יש לציין כי לא ניתן לקבל פעמיים, קרי כל מה שמקבלים מהביטוח הלאומי מנוכה מהתביעה כנגד המעביד.
|
|
